Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin e. V. zur Rehabilitation Brandverletzter

Präambel

Die Inzidenz thermischer Verletzungen in westlichen Industrieländern wird mit 5 - 10 % angegeben. In Deutschland erleiden jährlich ca. 20.000 Kinder und Erwachsene eine thermische Verletzung unterschiedlichen Schweregrades. Durch gut organisierte Rettungs­systeme, hohe Qualität in Akut- und Intensivbehandlung in modern ausgestatteten Brand­verletztenzentren sowie Innovationen bei Hautersatzverfahren überleben heute etwa 4/5 aller Brandverletzten.

Gesamtgesellschaftliche Wertvorstellungen zur körperlichen Intaktheit, Funktionalität und Leistungsfähigkeit stehen im großen Widerspruch zur tatsächlich erlebten Lebensqualität des Brandverletzten nach seinem Trauma, die geprägt ist von weitreichenden Einschränkungen an körperlicher Unversehrtheit, an funktionellen Fähigkeiten und an sozialer Integrität. Besonderer Beachtung bedarf die psychische Belastung sowohl für den Betroffenen selbst als auch für sein soziales Umfeld, die durch das Unfallereignis als solches, durch die Zeit der Intensivbehandlung sowie durch die eingetretenen Einschränkungen und veränderten Lebensumstände hervorgerufen wird.

Eine spezialisierte medizinisch funktionelle Nachbehandlung, begleitet von der besonderen psychologischen Betreuung ist ein Erfordernis, um Erfolge der Akutbehandlung zu stabilisieren, auszubauen und bleibende Beeinträchtigungen zu mindern bzw. funktionell zu kompensieren. Ihre Zielsetzung ist daher die Restitutio ad optimum. Nur so werden die individuellen Voraussetzungen für eine umfassende soziale Reintegration Brandverletzter geschaffen.

Aus gesundheitsökonomischer Sicht stehen die weitere Optimierung in der Nutzung von Ressourcen sowie die Forderung nach Qualitätssicherung im Vordergrund.

Epidemiologie Brandverletzter

Gemessen an den bundesweit über 17 Millionen Krankenhauspatienten im Jahr, handelt es sich bei Brandverletzten um eine kleine Gruppe mit jedoch hohem Betroffenheitsgrad. Es resultieren Besonderheiten hinsichtlich der Rehabilitationsfähigkeit und -bedürftigkeit, der Rehabilitations­prognose sowie bei den überproportionalen hohen Anforderungen an die Struktur- und Prozess­qualität von Rehabilitationszentren für Brandverletzte.

Von den in Deutschland jährlich etwa 20.000 Kindern und Erwachsenen mit thermischen Verletzungen werden etwa 4.000 stationär und davon wiederum ca. 1.200 intensivpflichtig in Brand­verletz­ten­zentren behandelt. Das Verhältnis Männer zu Frauen beträgt etwa 3:1, das Ausmaß der verbrannten Körper­ober­fläche (VKOF) im Durchschnitt 27 %. Als häufigste Begleitverletzung wird mit 31 % das Inhalationstrauma diagnostiziert. Durch den thermischen oder toxischen Lungenschaden verschlechtert sich wie bei höherem Leben­salter die Überlebensprognose drastisch.

Ein Großteil der Verbrennungsunfälle trifft sozial Benachteiligte, psychisch Kranke, Kinder und über 50-Jährige. Der Anteil polytraumatisierter Brandverletzter kann auf etwa 1/3 geschätzt werden.

Zur Differenzierung der Schwere der Verbrennung dient die Angabe der flächenhaften Ausdehnung der verbrannten Körperoberfläche in Prozent, der Verbrennungstiefe und der Lokalisation der thermischen Schädigung. Zu unterscheiden sind:

leichte Verbrennung	mittelschwere Verbrennung	schwere Verbrennung
die meisten Verbrennungen I°	großflächige Verbrennung I°
weniger als 5 % VKOF II°	weniger als 15 % VKOF II°	mehr als 10% VKOF III°
weniger als 1% VKOF III°	weniger als 10 % VKOF III°
keine Verbrennungen im Gesicht, an Händen, Füßen oder der Genitalregion	keine Verbrennungen im Gesicht, an Händen, Füßen oder der Genitalregion	Verbrennungen II/III° im Gesicht, an Händen, Füßen und der Genitalregion
keine Begleitverletzungen oder -erkrankungen	keine Begleitverletzungen oder -erkrankungen	schwere Begleitverletzungen (Inhalationstrauma, Poly­trauma)
		Starkstromverletzungen

Rehabilitation „warum?“

Rehabilitation verkörpert ein personenbezogenes multi- und interdisziplinäres Management von Behinderung und Funktionsfähigkeit. Extremes Betroffensein von Körperstrukturen und Körperfunktionen, psychische Reaktionen und Auswirkungen auf das soziale Umfeld verlangen nach einem einheitlichen und individuell abgestimmten Nachsorge- und Rehabilitationsprogramm. Es gilt Rekonvaleszenz und Rehabilitationsdauer zu verkürzen, Folgeschäden zu minimieren bzw. zu kompensieren.

Mit Blick auf funktionelle Einschränkungen am Bewegungsapparat, der kommunikativen und ästhetischen Bedeutung sichtbarer Hautpartien kommt in der postakuten Phase der Narbenentwicklung eine besondere Bedeutung zu. Parallel dazu sind vegetative Funktionen zu stabilisieren, Kraft und Ausdauer zu trainieren sowie Körperaktivitäten zu verbessern. Die Bewältigung der facettenreichen psychologischen Reaktionen beim Betroffenen aber auch bei Personen aus dem sozialen Umfeld bedarf einer einfühlsamen und erfahrenen psychotherapeutischen Begleitung.

In Summation bewirken diese multimodalen Interventionen eine funktionelle Adaptation, die dem Brandverletzten eine erfolgreiche soziale und berufliche Reintegration ermöglicht. Dabei fungiert die Primärrehabilitation als Bindeglied zwischen Akutbehandlung und Rückkehr in den neu zu strukturierenden Alltag.

Rehabilitationszentren für Brandverletzte

Mit Ausnahme von einigen wenigen Verbrennungskliniken kann weder in den für die Akutversorgung ausgerichteten Brandverletztenzentren, noch im ambulanten Setting die spezifische und komplexe Nachbehandlung der Brandverletzten sichergestellt werden.

In Analogie zur bewährten Zentralisierung der anspruchsvollen und kostenintensiven Akutbehandlung ist eine Konzentration der Rehabilitation Brandverletzter in spezialisierten Zentren unerlässlich. Nur so ist ein hohes Maß an Ergebnisqualität und Kosteneffizienz zu gewährleisten.

Voraussetzung ist die Schaffung der strukturellen, personellen und organisatorischen Voraussetzungen sowie eine spezifische fachliche Qualifikation aller Mitarbeiter.

Indikationen für Rehabilitationsmaßnahmen

Indikation zur Rehabilitationsmaßnahme bei Brandverletzten besteht bei mittelschweren und schweren Verbrennungen.

Als Hauptindikationen gelten:

• Verbrennungen Grad II°   ≥ 20 % VKOF (bei Kindern 10 %)
• Verbrennungen Grad III°   ≥ 10 % VKOF (bei Kindern 5 %)
• Verbrennungen von Gesicht, Händen, Füßen und Genitalregion
• Narbenbildung mit wesentlichen Einschränkungen auf die Funktion großer Gelenke.

Weitere Indikationen sind:

• verbleibendes funktionelles neurologisches Defizit bei geringerem Verbrennungsausmaß
• funktionelle Defizite nach Starkstromunfall
• Gliedmaßenverlust
• anhaltender Konditions- und Kraftverlust
• problematische psychosoziale Situation, präexistent oder posttraumatisch ausgelöst
• psychische Störungen nach Trauma (Anpassungsstörungen, Posttraumatische Belastungsreaktionen, phobische Reaktionen)
• höheres Lebensalter (> 50 Jahre)
• thermische Unfälle im Kindesalter

Bei der Beurteilung von Rehabilitationsfähigkeit und Bedürftigkeit sind vorbestehende Begleiterkrankungen und andere Traumafolgen zu berücksichtigen.

Rehabilitationsvoraussetzungen

Rehabilitationsbehandlungen können bei Brandverletzten durchgeführt werden, bei denen die spezifische Verbrennungsbehandlung im Rahmen der Akutbehandlung abgeschlossen und eine stabile Herz-Kreislauf-Situation gewährleistet ist. Für den Zeitraum der geplanten Rehabilitationsmaßnahme besteht kein chirurgischer Interventionsbedarf. Im Rahmen der Primärversorgung wurden die Haut- und Narbenverhältnisse soweit stabilisiert, dass multimodale Maßnahmen zur Unterstützung der Narbenreifung eingeleitet werden können. Bei noch bestehenden kleinflächigen Hautdefekten wird unter konsequentem Wundmanagement kurz- bis mittelfristiges Abheilen erwartet.

Rehabilitationsmodule:

Die Phase der Rekonvaleszenz und Rehabilitation nach mittelschweren und schweren Verbrennungstraumen stellt einen langjährigen Prozess dar. Dabei sind meist wiederholt Rehabilitationsmaßnahmen erforderlich. Aus den praktischen Erfahrungen ist auch bei fehlendem neurologischem Defizit eine Klassifikation in Anlehnung an das Stufenschema der neurologischen Rehabilitation empfehlenswert. Bewertungsgrundlage ist dabei der Selbsthilfestatus nach Barthel.

1. Primärrehabilitation

Hierbei handelt es sich in aller Regel um stationäre Rehabilitationsmaßnahmen, die sich unverzüglich und nahtlos nach Abschluss der Primärbehandlung im Brandverletzten­zentrum anschließen.

1.1. Frührehabilitation

• Barthel-Index 30 bis unter 80 Punkte = Phase C
• Barthel-Index unter 30 Punkte = Phase B
• aktivierende Behandlungspflege ist ein dominierendes Behandlungselement, um Selbständigkeit im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens zu erzielen
• funktionsverbessernde Behandlungen und traumaspezifische Psychotherapie ergänzen dies
• phasengerechte Überleitung in die Anschlussrehabilitation
• zu erwartende Rehabilitationsdauer 6 – 12 Wochen

1.2. Anschlussrehabilitation

• Barthel-Index ≥ 80 Punkte
• im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens besteht weitestgehend Selbständigkeit, Unterstützungsbedarf beim Anlegen der Kompressionskleidung
• funktionsverbessernde Behandlungen, Konditionstraining und psychologische Betreuung stehen im Vordergrund
• krankheitsbezogene Patientenschulung und Angehörigenberatung
• Bahnung sozialer Reintegration
• zu erwartende Rehabilitationsdauer 4 - 8 Wochen

2. Anschlussheilbehandlungen

• Barthel-Index ≥ 80 Punkte
• nach rekonstruktiven Eingriffen stehen funktionsverbessernde Übungsbehandlungen im Vordergrund
• in aller Regel besteht Selbständigkeit im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens
• zu erwartende Rehabilitationsdauer 3 - 6 Wochen

3. Heilverfahren

Die Indikation für ein Heilverfahren besteht, wenn:

• ein leistungsorientiertes Funktionstraining im Rahmen der beruflicher Wiedereingliederung oder
• eine tätigkeitsspezifische Belastungserprobung unter stationären Bedingungen erforderlich ist
• eine erhebliche Gefährdung der Erwerbstätigkeit auf Grund
  • anhaltender Funktionseinschränkungen
  • Dekonditionierung und Minderung der Ausdauerfähigkeit vorliegen
  • psychischer Faktoren
• drohende Pflegebedürftigkeit oder Verschlechterung der Pflegebedürftigkeit durch komplexe multimodale Behandlungen abgewandt werden kann
• zu erwartende Rehabilitationsdauer 3 - 6 Wochen

Assessment-Verfahren

Um die einzelnen Domänen funktionaler Gesundheit im biopsychosozialen Denkmodell der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) zu beschreiben, kommen standardisierte und zuverlässige Assessment-Verfahren zur Anwendung. Zu Beginn werden Störungen von Körperstruktur und -funktion, Beeinträchtigungen von Aktivität und Partizipation sowie beeinflussende personenbezogene Faktoren und Umwelt­faktoren erfasst, um davon Art und Umfang notwendiger Interventionen abzuleiten. Anhand von Verlaufskontrollen kann die Ergebnis- und Qualitätskontrolle erfolgen.

Ärztliche Leitung und Verantwortung

Rehabilitation Brandverletzter muss unter Leitung und Verantwortung eines Facharztes mit mindestens 2-jähriger Erfahrung in der rehabilitativen Behandlung und sozialmedizinischen Beurteilung von Brand­verletzten stehen. Anzustreben sind die Zusatzbezeichnungen „Physikalische Medizin“, „Rehabilitationswesen“ oder „Sozialmedizin“. Ausreichende Kenntnisse bei der Wundversorgung und in der Plastischen Chirurgie, der speziellen Schmerztherapie sowie der orthopädietechnischen Versorgung werden vorausgesetzt. Er hat die Aufgabe, alle erforderlichen rehabilitations-diagnostischen Maßnahmen durchzuführen bzw. zu veranlassen, die individuell geeigneten rehabilitationsspezifischen Maßnahmen festzulegen und die Qualität zu sichern. Aufgaben des leitenden Arztes sind:

• Kooperation mit vor- und nachbehandelnden Ärzten und Konsiliarärzten
• Koordination und Abstimmung der Rehabilitationsplanung
• Leitung des Rehabilitationsteams
• regelmäßige Durchführung von wöchentlichen Teambesprechungen
• Durchführung von Zwischenuntersuchungen und Anpassung des Rehabilitationsplanes
• Abschlussuntersuchung und Erstellung des Entlassungsberichtes mit sozial­medizinischer Beurteilung und Hinweisen für weiterführende Maßnahmen

Personelle Ausstattung

Notwendige Personalstellen stehen in Relation zur Zahl der vorhandenen Betten und den Anforderungen an das therapiebegleitende individuelle Spektrum der Rehabilitations­maßnahme. Dabei sind die Vorgaben für eine traumatologisch orientierte Rehabilitations­einrichtung maßgebend. Dabei ist der Stellenplan den trägerspezifischen Gegebenheiten anzupassen.

In der Leitung der Therapie- und Pflegeabteilungen sind neben berufsgruppenspezifischer Qualifikation mehrjährige Erfahrungen in der Behandlung Brandverletzter zur fordern.

Im pflegerischen Bereich ist eine 24-stündige Präsenz im 3-Schicht-System zu gewährleisten.

Qualifikationsanforderungen und Stellenplan sind in Anlage 1 und 2 aufgeführt.

Rehabilitationsziele bei Brandverletzten

Ziel aller rehabilitativen Aktivitäten ist die Rückkehr des Brand­verletzten in sein privates und gesellschaftliches Leben unter Bedingungen, die ihm Selbständigkeit und soziale Souveränität ermöglichen. Hierzu sind schädigungsbedingte Fähigkeitsstörungen zu bessern, zu beseitigen oder Verschlimmerungen zu verhüten. Gleichzeitig geht es um die situationsentsprechende Akzeptanz sowie den unbefangenen Umgang mit der gegen­wärtigen Situation durch den Brand­verletzten und durch Personen aus seinem unmittelbaren sozialen Umfeld.

In Abhängigkeit vom Schädigungsausmaß und den sozialen Kontextfaktoren sind drohende oder bereits manifeste Beeinträchtigungen in der Teilhabe am beruflichen und gesell­schaftlichen Leben zu vermeiden, zu beseitigen, zu bessern oder eine Verschlimmerung zu verhüten.

Diese Ziele können erreicht werden durch:

• Verminderung oder Behebung der Störung von Körperfunktionen
• Verminderung des Schweregrades der Beeinträchtigung der Aktivität oder Wiederherstellung der beeinträchtigten Aktivität
• funktionelle Adaptation (Erlernen von Ersatzstrategien)
• Unterstützung der Krankheitsverarbeitung und Traumabewältigung.

Rehabilitationsschwerpunkte

Mit der Erstellung eines Stufenmanagements für die medizinische, soziale und berufliche Rehabilitation sowie psychologische Begleitung werden verschiedene Berufszweige zur Umsetzung der Rehabilitationsziele in das Rehabilitationsteam eingebunden. In Team-Konferenzen werden das Rehabilitationspotential sowie Nah- und Fernziele der Intervention differenziert erörtert.

Im Folgendem werden einzelne Rehabilitationsschwerpunkte erläutert:

Rehabilitative Krankenpflege, Haut und Wundpflege

Rehabilitative Krankenpflege hat einerseits die Unterstützung und Förderung der Selbständigkeit im Bereich der ADL-Aktivitäten, die Haut- und Narbenpflege, das Handling der Kompressionsbekleidung und andererseits die Führung und Begleitung im Rehabilitations­prozess zur Aufgabe. Ihr obliegt in Verbindung mit dem behandelnden Arzt besonders postakut die Versorgung der meist oberflächlichen Wunden und Spannungsblasen im Narbenbereich. Hierzu sind ein modernes Wundmanagement, Möglichkeiten zum sterilen Verbandswechsel und ein klares Pflegemanagement Voraussetzung. Das Pflegeteam unterweist in Zusammenarbeit mit der Ergotherapie den Brandverletzten und Angehörige im Umgang mit der Kompressionsbekleidung (An- und Ablegen, spezielle Wasch- und Pflegehinweise). Körperliche und emotionale Nähe sowie zeitlicher Umfang und Intensität der Rehabilitations­pflege erreichen dabei ein besonderes Ausmaß.

Narbenbehandlung

Multimodale Maßnahmen fördern den Prozess der Narbenreifung, der sich über 8 bis 24 Monate erstrecken kann. Neben regelmäßigem Einfetten und täglichen medizinischen Bädern ist die spezielle Narben­massage nach Riemann gerade in den ersten Monaten essentieller Bestandteil der Narben-behandlung. Zum Standard gehört eine frühzeitige ganztägige Kompressionsbehandlung mit Kurz- oder Langzugmaterialien über 12 bis 18 Monate. Während des Remodelling wird durch den kontinu­ierlichen Druck eine parallele Anordnung kollagener Fasern gefördert. Eine geeignete passgerechte Wechselver­sorgung ist unumgänglich. Im Gesichtsbereich sind starre durchsichtige Kunststoffmasken mit Full face-Silikon­masken nach Maß Mittel der Wahl. Auch an funktionell und ästhetisch bedeutsamen Körperregionen ist der Silikoneinsatz gerechtfertig. Bei sachgemäßer Anwendung sind Unverträglichkeitsreaktionen selten zu beobachten.

Allgemeine Kräftigung und Ernährung

In Abhängigkeit vom Ausmaß des Traumas und der Dauer der Akutbehandlung besteht eine oft schwere allgemeine Dekonditionierung, muskuläre Schwäche sowie Störung vegetativer Funktionen und der Atmung. Atemtherapie fördert die pulmonale Leistungsfähigkeit. Regulations­­therapien und Schulung der Körper­wahrnehmung optimieren die Funktionen innerer Organe. Ein gestörter Metabolismus nach dem Verbrennungstrauma bedarf einer kontrollierten Zufuhr von Kalorien und Proteinen. Oft ist eine Einweisung in eine angepasste Ernährungs­weise zur Verhinderung einer verbrennungstypischen Adipositas durch übertrieben oder überfürsorgliche Alimentation erforderlich. Internistische Erkran­kungen sind bei der Kost­auswahl zu berücksichtigen. Beratend unterstützt dabei die Diätassistenz. Perkutane Magensonden (PEG) können zur Basisernährung oder Nahrungs­ergänzung durch qualifiziertes Personal versorgt werden.

Kontrakturprophylaxe

Kontrakturen und Narbenstränge hemmen die Beweglichkeit. Besonderes Augenmerk gilt den gefährdeten Regionen mentosternal, axillär, an Ellen- und Kniebeuge, am Sprunggelenk und den Händen. Unter ständiger Kontrolle von Kraft und Zugrichtung kommen statische und dynamische Schienen aus thermoplastischen gut hautverträglichen Materialien zum Einsatz. Ein konstanter, gut tolerierter Zug wird bei immer länger werdender Tragedauer angestrebt. Ergänzend werden in den therapiefreien Intervallen nach Anleitung Motorschienen (CPM) genutzt, wodurch sich zusätzlich Gelenktrophik und -funktion verbessern.

Verbesserung der Beweglichkeit und Kondition

Überwiegend in Einzeltherapie kommen Techniken klassischer Krankengymnastik, Manueller Medizin, Techniken auf neurophysiologischer Grundlage mit dem Ziel der Gelenk­mobilisation und Gelenk­stabilisierung, Haltungsschulung, Dehnung von Weichteilstrukturen, Schmerz­linderung und Triggerung propriozeptiver Afferenzen zur Bahnung alltags­relevanter Funktionen zum Einsatz. Anfangs gilt es primär an „aufrechter“ Haltung und Körperwahrnehmung zu arbeiten, im Verlauf sind Verbesserung statischer und dynamischer Stabilität und Koordinationsverbesserung die Zielsetzung. Gezielte Arbeit an medico-mechanischen Geräten, Laufband- oder Ergometer­training, Walking und Aqua­jogging sowie verschiedene Arten des Koordinationstrainings verbessern die funktionelle Kapazität. Von Bewegungstherapie im aseptischen Einzelbewegungsbad profitiert der Brandverletzte zusätzlich. Durch die allgemein gute Akzeptanz von Wassertherapie wird beim Brand­verletzten die Scheu, sich öffentlich mit dem veränderten Äußeren zu zeigen, mit abgebaut.

Schulung der Aktivitäten des täglichen Lebens

Ergotherapie ist eine wichtige Voraussetzung für das Heranführen des Brandverletzten an den Alltag bis hin zum Wiedererlangen häuslicher, beruflicher und hobbytechnischer Fähig­keiten. Neben aktiven und passiven Bewegungsübungen sowie dem Aufbau der Muskelkraft sind die Narbenbehandlung, das Dehnen der Narbenzüge und kontrakter Strukturen aus funktioneller Sicht wichtig. Hier werden funktionelle Einschränkungen minimiert bzw. beseitigt, anderenfalls Kompensationsmechanismen erlernt. Zu beachten sind die verringerte Belastbarkeit der Haut und deren Durchblutungs­verhältnisse. Hypo- und Hypersensibilität sind funktionell limitierende Probleme. Neben passiven und aktiven Übungsbehandlungen wird der Brandverletzte zu Selbstübungen mit geeigneten Materialien angeleitet. Durch Bedarfsermittlung und Funktionsproben kann die Versorgung mit notwendigen Hilfsmitteln gezielt vorbereitet werden.

Psychologische Betreuung des Brandverletzten

Ein thermischer Unfall, insbesondere wenn er bleibende sichtbare körperliche Veränderungen als Folge hat, bedeutet eine Krise im Leben eines Menschen, die sein Selbstkonzept grundsätzlich in Frage stellt. Diese Destabilisierung umfasst das gesamte soziale Netz, welches im Sinne der „sozialen Unterstützung“ für den Genesungsverlauf bedeutenden Einfluss hat. Die menschliche Haut stellt eine besondere Grenzzone dar. Ihre Unversehrtheit trägt zum Gefühl persönlicher Integrität und Ich-Identität bei. Aussehen, Gestalt und eine makellose Haut sind zentrale Signalfaktoren zwischenmenschlicher Kommunikation. Im Hinblick auf diese Funktion sind Brandverletzte in extremer Weise betroffen. Körpergefühl und Körperschema sind nicht nur in physischer Hinsicht verändert. Massive Schamgefühle, Ängste vor gesellschaftlicher Stigmatisierung und Ausgrenzung, verbunden mit der Angst, auch vom Partner und dem unmittelbaren Umfeld nicht mehr geliebt und akzeptiert zu werden, belasten den Prozess der Krankheitsverarbeitung. Die Gefahr des Auftretens psychischer Störungen ist nach solch einen Grenzsituation deutlich erhöht. Sowohl psychoreaktive Phänomene als auch hirn­organische Funktions­störungen können Ursache und Folge des Traumas sein, sie sind differentialdiagnostisch von prädisponierenden organischen Faktoren zu trennen. Eine verhaltenstherapeutisch ausgerichtete Psychotherapie stellt die angemessene Behandlungsform dar. Sie bietet sowohl zur akuten Traumabewältigung als auch für die Akzeptanz des veränderten Körpers adäquate Unterstützung zur Bewältigung an.

Schmerzbekämpfung

Wieder einsprossende Nervenendigungen und Begleitverletzungen verursachen einen meist starken Schmerz. Um einer Chronifizierung entgegenzuwirken ist es notwendig, eine effiziente Schmerztherapie in Anlehnung an das WHO-Schema durchzuführen. Reflextherapeutische Verfahren (z. B. Akupunktur, Neuraltherapie) bieten weitere Therapie­­optionen, die auf Schmerz und den oft quälenden Juckreiz Einfluss nehmen.

Begleiterkrankungen und Folgeschäden

Ein das Verbrennungstrauma begleitender Schaden an inneren Organen (Leber, Lunge, Niere, Pankreas) erfordert das Vorhandensein eines Facharztes Innere Medizin in der Rehabilitations­einrichtung. Durch die häufigen neurologischen Begleitschäden, angefangen von peripherer Lähmung bis hin zur Ataxie sowie Verletzungen an Sinnes- oder Urogenitalorganen erfordert unproble­ma­tische Konsultationsmöglichkeiten bei den jeweiligen Fachärzten voraus. Kenntnisse im Umgang mit Tracheostoma/Trachealkanüle und PEG-Sonden sind notwendig.

Amputationen

Amputationen, die bei bis zu 1/5 der Brandverletzten zu finden sind, stellen eine besondere Heraus­forderung in der Rehabilitation dar. Probleme ergeben sich zunächst bei der Belastbarkeit der Haut am Stumpf. Daher stehen stumpfabhärtende Maßnahmen, Übungen zum Gleichgewicht und zur Funk­tions­anbahnung sowie konsequente Kompressionstherapie anfangs im Mittelpunkt. Eine zu frühe oder den Besonderheiten des Stumpfes nicht angepasste Prothese­nversorgung erhöht die Gefahr von Haut­irritationen, von Stumpfinfektionen und erfordert durch Schrumpfung der Narben und Weichteil­e eine ständige Nachbesserung der Stumpf­bettung. Bei der Auswahl geeigneter Passteile sind das zu erwartende Aktivitäts­niveau und Kontextfaktoren maßgebende Entscheidungskriterien.

Arbeit mit Angehörigen und soziale Wiedereingliederung

Angehörige werden durch das Rehabilitationsteam über die Krankheit, Folgeschäden und weitere Maßnahmen zu Hause informiert. Durch ihre Teilnahme an einzelnen Therapien werden geeignete Übungen, Lagerungstherapien und der Umgang mit der Kompressions­bekleidung vermittelt. Eine frühzeitige soziale Reintegration in das Alltags- und Berufsleben, die Bewältigung u. a. arbeits­rechtlicher und finanzieller Probleme wird durch Beratung im Sozialdienst und die Vermittlung von Kontakten zum Reha-Berater und Berufshelfer gefördert.

Berufliche Wiedereingliederung

Bereits in der Phase der medizinischen Rehabilitation muss der mögliche berufliche Wieder- oder Neueinstieg angedacht und erste Testungen zur erwartenden Leistungsfähigkeit vorgenommen werden. Zur konkreten Arbeits- bzw. Belastungs­­erprobung im Rahmen eines Heilverfahrens eigenen sich berufsspezifisch ausge­richtete Trainingseinheiten, standardisierte Testverfahren wie z.B. EFL oder ERGOS und für Berufs­findungsmaßnahmen die Zusammen­arbeit mit einer Einrichtung, die dies realisieren kann (z. B. Berufsförderungswerk). Unverzichtbar ist in dieser Phase der Rehabilitation die Abstimmung der Maßnahmen mit dem Kostenträger und den weiterbehandelnden Ärzten, im berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren mit dem D-Arzt.

Schriftliche Hinweise bei Entlassung

Zur Vermeidung von Unsicherheiten nach der Entlassung aus dem Rehabilitationsbereich sind schriftliche Hinweise für die Bereiche Kompressionsbekleidung (Tragedauer, Hand­habung, Pflege), Schienenbehandlung, Selbstübungen und Hautpflege hilfreich. Sie beinhalten außerdem Kontaktadresse/-telefon zum BVZ, zur Rehabilitationseinrichtung und zu Selbsthilfegruppen.

Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme

Akutmediziner bzw. Sozialdienst informiert den zuständigen Kostenträger über die medizinische Notwendigkeit und Rehabilitationsfähigkeit schriftlich unter Nutzung des vorgegebenen Formularwesens. Zeitgleich ist das zuständige Rehabilitationszentrum für Brandverletzte über die geplante Aufnahme und ggf. über Besonderheiten zu informieren. Dies sind insbesondere:

• schwerwiegenden Schäden an inneren Organen, Sinnes - oder Geschlechtsorganen
• aufgehobene Selbständigkeit im ADL-Bereich
• manifeste Schluckstörungen, die einer kontinuierlichen Überwachung bedürfen
• Infektion und Kolonisation mit multiresistentem Keimspektrum

Kooperation zum Brandverletztenzentrum:

Nur enge Kooperation und Vernetzung zwischen Brandverletztenzentrum und Rehabilitations­­klinik ermöglichen reibungslose Übergänge ohne Informationsverluste, ständiges Feedback sowie die befundabhängige Diskussion über Art und Zeitpunkt plastisch-chirurgischer Interventionen zur Optimierung funktioneller und ästhetischer Ergebnisse. Mit der Einrichtung eines Kontakttelefons und Benennung fester Ansprechpartner in beiden Kliniken wird der Notwendigkeit nach kontinuierlicher Abstimmung im Krankheitsverlauf Rechnung getragen. Zu empfehlen sind regelmäßige gegenseitige Hospitationen und Weiterbildung aller Berufsgruppen sowie regelmäßige Kooperationsabsprachen zwischen den Leitenden Ärzten.

Strukturelle Anforderungen an ein Rehabilitationszentrum für Brandverletzte

1. Unterbringung und Rahmenbedingungen

• behindertengerechte Unterbringung in Einzelzimmer mit eigenen Sanitärbereich oder falls erforderlich im Zweibettzimmern
• höhenverstellbarer Patientenbetten mit Möglichkeiten zur Lagerungstherapie
• geeignete Waschmaschinen zur Pflege der Kompressionsbekleidung
• Möglichkeiten zur aufbauenden und individuellen Freizeitgestaltung
• Mitunterbringung von Angehörigen im Zentrum bzw. in unmittelbarer Umgebung
• verkehrstechnisch günstiger Anbindung für PKW und öffentliche Verkehrsmittel
• moderne Kommunikations- und Telekommunikationssysteme
• behindertengerechtes Umfeld der Klinik
• EDV-gestütztes Qualitätsmanagement mit interner Datenaufbereitung für Benchmarking

2. Diagnostik

• Basisdiagnostik mit klinisch-chemischen und bakteriologisch-mikrobiologischen Labor
• Röntgen (Skelettsystem, Thorax, Abdomen)
• Arthrosonografie
• Oberbauchsonografie
• Ruhe-EKG, Langzeit-EKG
• Belastungsergometrie
• 24-Stunden-Blutdruckmessung
• Doppler-/Duplex-Sonographie
• EEG und Elektrophysiologie
• Foto- und Videodokumentation zur Verlaufskontrolle
• Diagnostik psychischer Störungen

3. Behandlung

• geeignete Räumlichkeiten für Einzel- und Gruppentherapie für alle Berufsgruppen mit indikationsspezifischer Ausstattung
• im Bereich der Bewegungstherapie sind zu fordern: Schlingentisch, Kipptisch, medico-mechanische Trainingsgeräte, isokinetisches Trainingsgerät, Fahrradergometer, Hilfsmittel zur Schulung der posturalen Haltefunktion, komplexe Gehschule (Innen- und Außenbereich mit geeigneten Gehhilfen), Laufband (nach Möglichkeit mit Gewichtsentlastung), Turnhalle
• Bewegungsbad mit hautverträglicher Wasserqualität (z.B. durch Ozondesinfektion)
• Wannen zur Durchführung medizinischer und aseptischer Bäder
• räumliche Voraussetzung zur Durchführung steriler Verbandswechsel inbegriffen steriler Nekrektomien
• Übungsräume zum Alltagstraining mit Lehrküche und –bad sowie zur Hilfsmittelberatung
• Vorraussetzungen zum indikationsspezifischen Funktionstraining sowie berufsspezifischen Belastungserprobung (training on the job) in der Ergotherapie
• Räumlichkeiten für Beratungen und Seminare
• Voraussetzungen zur schulischen Betreuung

Zusammenfassung:

Die Notwendigkeit spezialisierter Rehabilitationseinrichtungen für Brandverletzte ist nach den Erfahrungen der letzten Jahrzehnte unbestritten. Moderne Rehabilitation ist eine inter­disziplinäre Aufgabe. Im Mittelpunkt aller Bemühungen steht die Wiedererlangung der optimalen Lebens­qualität des Brandverletzten. In Analogie zur Akutbehandlung ist die Einrichtung spezialisierter Schwerpunkt­zentren für die Rehabilitation Brandverletzter mit einem erweiterten regionalen Einzugsgebiet von Vorteil. Ihr Erfolg beruht auf einer Kooperation des medizinischen Behand­lungs­­teams mit dem zuständigen Brandverletztenzentrum und anderen beteiligten Personen aus den Bereichen der Kostenträger sowie des beruflichen und sozialen Umfeldes des Brand­verletzten. Aus der Zentrumsbehandlung resultiert ein routinierter Umgang mit speziellen Problemstellungen einer speziellen Krankheit. Zur Überprüfung und Fortentwicklung der Rehabilitations­maßnahmen sind Verlaufs- und Abschlussuntersuchungen mit geeigneten Assessmentinstrumenten bei jedem Brand­verletzten sowie durch multizentrische Datenevaluation von immenser Bedeutung. Letztendlich werden die Gesamtkosten der Behandlung eines Brandverletzten gesenkt, wenn durch spezialisierte Rehabilitationsbehandlung die bei der Akutbehandlung erreichten Erfolge stabilisiert und ausgebaut, eine umfassende Reintegration in das soziale Umfeld, Ausbildung oder berufliche Tätigkeit ermöglicht sowie unnötige Belastungen sozialer Sicherungssysteme abgewandt werden.

Verfahren zur Konsensbildung

Die Empfehlungen wurde von einer Expertengruppe Rehabilitation Brandverletzter und dem Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin zusammen erarbeitet.

Mitglieder der Expertengruppe:

• H. Ziegenthaler, Oberarzt Orthopädie, Moritz-Klinik, Hermann-Sachse-Str. 46, 07639 Bad Klosterlausnitz
• Dr. med. J. Kosel, Chefarzt Orthopädie, Klinikum Passauer Wolf, Bürgermeister-Hartl-Platz 1, 94086 Bad Griesbach
• Dr. med. M. Räder, Oberarzt der Abt. f. Handchirurgie, Plastische Chirurgie u. Brandverletzte, BG Unfallklinik Duisburg, Großenbaumer Allee 250, 47249 Duisburg
• Dipl. Psychologe G. Wind, Psychologischer Dienst, Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik, Ludwig-Guttmann-Str. 13, 67071 Ludwigshafen
• P. Krause-Wloch, Vorsitzende Bundesinitiative für Brandverletzte e. V., Dorfstraße 16, 31020 Salzhemmendorf
• Ass. jur. Hans Jürgen Leutloff, Leiter der Abteilung Sozialpolitik beim Sozialverband Deutschland, Stralauer Straße 63, 10179 Berlin
• Dr. Dr. med. J. C. Bruck, Chefarzt der Abteilung für Plastische Chirurgie am Martin-Luther-Krankenhaus, Casper-They-Straße 27-31, 14193 Berlin
• Dr. med. Zieschnik, Oberärztin, KMG Reha-Zentrum für Kinder, 99755 Sülzhayn

Weitere Anregungen wurden durch die Interessenvertretungen Brandverletzter
„Paulienchen“ e. V., Phoenix e. V. und Cicatrix e.V. eingebracht.

Die Wiederholung der Empfehlungen und gegebenenfalls Aktualisierung erfolgt jährlich.
Verantwortlich hierfür zeichnet der Vorstand der Deutschen Gesellschaft für Verbrennungsmedizin.

Kontaktadresse:

H. Ziegenthaler
Oberarzt Orthopädie
Moritz-Klinik, Hermann-Sachse-Str. 46
07639 Bad Klosterlausnitz

Email: brandverletzten.reha@moritz-klinik.de
Tel.: 0049-36601-49468
Fax.: 0049-36601-49469

Erstellungsdatum: November 2005
Überarbeitet: 10.01.2007 in St. Anton am Arlberg

Anlage 1:

Qualifikationsanforderungen an die Mitarbeiter eines Rehabilitationszentrums für Brandverletzte

Ärzte

Die notwendige Qualifikation des leitenden Arztes ist unter „Ärztliche Leitung und Verantwortung“ definiert. Die weiteren Ärzte müssen über indikationsspezifisch festgelegte Konzeptionen und klinische Erfahrung verfügen.

Rehabilitative Krankenpflege

Pflegepersonal mit staatlicher Anerkennung und spezieller Qualifikation zur Rehabilitation Brand­verletzter (Haut- und Wundversorgung, Narbenbehandlung, Handling von Kompressions­bekleidung, PEG-Sonde und Tracheostomie), in Kinästhetik sowie Unterstützung und Begleitung des Brandverletzten im Rehabilitationsprozess.

Krankengymnastik und Sporttherapie

Krankengymnasten mit staatlicher Anerkennung und qualifizierten Abschlüssen in verschiedenen Techniken der Krankengymnastik z. B. Manuelle Therapie, Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation, Bewegungslehre nach Klein-Vogelbach sowie Kenntnisse in Lagerungstechniken und in der Nutzung orthopädietechnischer Möglichkeiten. Wissenschaftliche Ausbildung zum Diplom-Sportlehrer mit medizinischer Ausrichtung oder Zusatzqualifikation. Erfahrung in der fachlichen Beratung, Anleitung und praktischen Unterstützung von Laien sowie mindesten zweijährige Erfahrung im Rehabilitationsbereich.

Ergotherapie

Staatliche Anerkennung als Ergotherapeut mit besonderer Spezialisierung auf Funktionsstörungen am Schulter- Arm- und Handbereich, einschließlich funktionellem Training, Sensibilitätstraining, Narben-behandlung, Schienenversorgung sowie im Handling mit Kompressionsbekleidung. Grundkenntnisse in arbeitsrehabilitativen Maßnahmen und Arbeitsplatzergonomie. Erfahrung in der fachlichen Beratung, Anleitung und praktischen Unterstützung von Laien sowie mindesten zweijährige Erfahrung im Rehabilitationsbereich.

Bäderabteilung

Staatliche Anerkennung als Masseur und Medizinischer Bademeister sowie über die Ausbildung hinausgehende Kenntnisse in der Narbenbehandlung einschließlich der speziellen Narbenmassage nach Riemann für Brandverletzte und in Komplexer Physikalischer Entstauungstherapie. Grund­kenntnisse in Bewegungslehre, medizinischer Aufbautherapie und Wund­versorgung. Mindestens zweijährige Erfahrung im Rehabilitationsbereich.

Klinische Psychologie

Staatliche Anerkennung als Psychologe (Diplom) und ggf. Anerkennung als klinischer Neuropsychologe. Psychotherapeutische Zusatzqualifikation als Psychologischer Psycho­therapeut sowie fundierte Kenntnisse in der Betreuung von Traumaopfern einschließlich der verhaltens­therapeutischen Krisenintervention. Erwartet werden die Voraussetzungen zur neuropsychologischen Testung und Therapie kognitiver Störungen. Zum weiteren Repertoire sollten Entspannungsverfahren und Techniken zur Schmerzbewältigung, Erfahrungen in der Leitung von Gruppen sowie in der Angehörigenbetreuung gehören. Mindestens zweijährige Erfahrung als Psychologe im Rehabilitationsbereich.

Logopädie

Staatliche Anerkennung als Logopäde/Sprachtherapeut ggf. mit Zusatzqualifikation und mindestens zweijähriger indikationsspezifischer Berufserfahrung.

Sozialarbeiter

Staatliche Anerkennung (Diplom) als Sozialarbeiter/Sozialpädagoge. Praktische Erfahrung in der Einzelfallhilfe, Gesundheitsfürsorge sowie beruflicher Rehabilitation. Mindestens zweijährige Berufserfahrung im Sozialbereich einer Rehabilitationseinrichtung.

Diätassistent

Staatlich Anerkennung als Diätassistent, ggf. mit Zusatzqualifikation. Mindestens zweijährige Berufserfahrung in der Diät- und Ernährungsberatung.

Anlage 2:

Stellenplan bei Rehabilitationseinheiten mit 5 bzw.15 Brandverletzten

Vollzeitkräfte (VK) mit Wochenarbeitszeit von 40 Stunden

	geplante Mitarbeiterzahl (VK) bei 5 Brandverletzten	geplante Mitarbeiteranzahl (VK) bei 15 Brandverletzten
Leitender Arzt/in	0,10	0,30
Ass.-Arzt/in	0,40	0,80
Psychologe/in	0,15	0,50
Pflege Tag	0,75	2,25
Pflege Nacht	0,50	1,00
Pflegehelfer/in	0,10	0,50
Stationsassistent/in	0,10	0,25
Krankengymnast/in	0,50	1,75
Dipl. Sportlehrer/in	0,20	0,50
Ergotherapeut/in	1,00	2,00
Logopäde/in	0,00	0,10
Sozialarbeiter/in	0,10	0,20
Masseur/in	1,50	2,50
Badhelfer/in	0,15	0,30
Schreibdienst	0,05	0,15
Summe VK	5,60	13,10

Anlage 3:

Literaturverzeichnis

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